Recherche clinique et maladie d’Alzheimer

Joël Ménard

Professeur émérite de santé publique, Président du Conseil scientifique de la Fondation Plan-Alzheimer

 

La recherche clinique est depuis plus d’un demi-siècle le moteur essentiel des progrès médicaux. Si l’on ne garde que les années qui suivent la Seconde Guerre mondiale, on peut choisir d’illustrer ce qu’elle est en sélectionnant deux exemples de recherche clinique exceptionnels : l’étude de cohorte populationnelle de Framingham et  l’essai de traitement de la tuberculose pulmonaire par la Streptomycine du Medical Research Council.

À partir de 1947, l’étude d’observation de Framingham fait découvrir la nature multifactorielle des maladies cardiovasculaires, en suivant sur trois générations plus de cinq mille personnes volontaires. L’essai thérapeutique du Medical Research Council, en attribuant le traitement actif par tirage au sort à des groupes de personnes identiques, élimine, grâce à l’utilisation du hasard, les biais de la pratique médicale courante et valide, en 1948, l’utilisation du premier antibiotique antituberculeux, la streptomycine. On observe à Framingham, on intervient en Angleterre. Études d’observation et études d’intervention sont les bases de la recherche effectuée directement sur la personne humaine saine ou malade.


« Le progrès de la société sur [la recherche clinique] a été extraordinaire,

par la création d’un Comité Consultatif National d’éthique en 1983 »


Quand la relation avec cette personne conduit à l’utiliser pour répondre à des questions qui ne sont pas celles qu’elles se posent, surgissent les incontournables précautions du respect de la personne humaine, du respect de sa liberté, et de sa protection.  L’acceptabilité des études que les données actuelles de la science conduisent à réaliser sur l’homme est maintenant justifiée et attestée par d’autres que ceux qui les promeuvent ou les réalisent. On confie à d’autres, les comités de protection des personnes, un jugement préalable à l’initiation de toute recherche (sa problématique,  sa qualité,  ses garanties de sécurité, les informations nécessaires pour la comprendre). C’est un énorme progrès après que pendant des décennies, voire des siècles si l’on remonte au traitement expérimental des hémorroïdes de galériens avant de traiter le roi Louis XIV, chaque chercheur ait pu, sans contrôle, et sans état d’âme, réalisé ce qu’il ou elle voulait faire sur des êtres humains. Les cobayes humains, sur lesquels ont été faites des expériences dont la narration fait froid dans le dos, concernent tous les pays, et pas seulement ceux dont les excès avaient été libérés par des circonstances de  guerre ou par les dictatures. Des excès ont existé, et peut-être existent encore si le monde entier est notre champ de réflexion. En France, le progrès de la société sur le sujet a été extraordinaire, par la création d’un Comité Consultatif National d’éthique en 1983 et une législation conceptuellement évolutive et pratiquement appliquée depuis le 20 décembre 1988, date de la loi relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, jusqu’à maintenant. La loi protège les personnes qui acceptent de participer à des études cliniques, pour des situations rencontrées qui ont une très grande diversité.

Dans ce contexte favorable, existe-il des raisons particulières de discuter l’éthique de la recherche clinique effectuée avec, sur, pour - au choix - des personnes souffrant d’une maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ?

 

« Une spécificité de la maladie d’Alzheimer est bien l’analyse de la capacité

à intégrer une information quand on a perdu la mémoire »

 

Une raison évidente tient au fait que ces personnes, à un certain stade de leurs maladies, évolutives sur des durées de cinq à dix années de vie, ne sont plus capables de faire connaître leurs souhaits selon les modes usuels d’expression de ceux qui ont une mémoire intacte, n’ont pas de difficultés d’élocution et pas de troubles de l’humeur. À des degrés divers et variables, ces difficultés de communication créent l’obstacle difficile des capacités de compréhension de personnes à qui l’on va demander de participer à des protocoles d’observation ou d’intervention, sans que ceux-ci n’aient pour seul objectif leur bien-être. Le but de ces recherches,  ajoutées au meilleur soin possible, est l’approfondissement des connaissances pour tous, la personne malade certes, mais toutes les autres similaires, présentes ou à venir. Comment être certain que l’explication donnée et le choix formulé plus ou moins aisément soient bien en accord l’une avec l’autre ? Il serait plus facile de garder cette simplicité des médecins et des malades qui ont vécu longtemps en considérant que participer à une étude était une chance de plus, et qu’au fond, « donner » cette chance autorisait une prise de contrôle des personnes qui avaient des difficultés à décider pour elles-mêmes. Les personnes, de la famille le plus souvent, qui aident les malades atteints de troubles de la cognition et des comportements, ont elles-mêmes tendance à penser, qu’étroitement mêlées à une vie de tous les jours qu’elles facilitent, voire sauvegardent, elles ont ainsi acquis un droit naturel à décider des participations ou non  à des études de recherche.

Une spécificité de la maladie d’Alzheimer est bien l’analyse de la capacité à intégrer une information quand on a perdu la mémoire, et dans la crainte que cette capacité n’existe plus, de garder une possibilité  d’autonomie de décision face à une proposition de participer à la recherche, grâce à l’utilisation d’une directive anticipée préparée à temps et dans de bonnes circonstances d’expression, et grâce à la désignation d’une personne de confiance. Alors que la précocité du diagnostic n’a pas d’avantage apparent quand il n’existe aucun traitement, situation des années 2010, il apporte, s’il est bien partagé, une possibilité d’organisation future majeure, qui déborde la seule recherche, et concerne toute l’organisation de la vie  de la personne dans la période qui sépare la mort progressive des neurones et la fin de la vie.

 

« Il faut une énorme volonté pour avancer, tout simplement

parce qu’il faut fournir plus de travail et prendre plus de risques »

 

En admettant l’hypothèse selon laquelle les chercheurs, les médecins, les soignants, les familles ne « se rendent pas toujours compte », comme on dit, en admettant qu’il existe des personnes mieux placées que ces acteurs directs autour de la personne malade pour contribuer à savoir ce qu’il faut faire individuellement, il n’en reste pas moins vrai que des besoins majeurs de recherche existent quand on ne connait pas les mécanismes d’une maladie aussi grave et de fréquence aussi croissante. La tuberculose, la poliomyélite, l’hypertension artérielle, le Sida étaient insupportables pour les individus et pour la société : l’acceptation d’une recherche conforme à une éthique internationale a fait résoudre ces grands problèmes. Malheureusement, la mémoire collective des hommes est faible, et l’intensité du combat qu’il faut mener pour vaincre ces maladies est vite oubliée. De la sueur et des larmes, disait Churchill : c’est la même situation en médecine face aux maladies qui tuent ou qui altèrent les fonctions vitales de la vie en société, comme c’est le cas de la maladie d’Alzheimer. Il faut une énorme volonté pour avancer, tout simplement parce qu’il faut fournir plus de travail et prendre plus de risques. Il est plus facile de parler d’éthique en faisant des analyses critiques sur les questions de recherche médicale qui touchaient des risques qui nous sont aujourd’hui évités, parce qu’en l’absence de sens de l’urgence, il y a place pour l’affinement des idées. En situation d’urgence, comme c’est le cas ici, il faut informer sur les inconvénients et les risques des études de recherche, sans pouvoir s’engager sur leur succès. Il faut apprendre à se priver de la ressource qui consiste à faire espérer que la recherche à laquelle on participe sera avant tout utile pour soi. Elle peut l’être, comme ne pas l’être. Il est probable qu’elle n’a pas de risque, mais l’on ne peut en être certain. Néanmoins, elle doit être faite, parce que la chance à saisir existe réellement, et qu’on doit la saisir. Doit ? Devoir ?

 

« Un cadeau qui nous fut fait par la génération qui nous précède et que nous

allons tenter de prolonger,avec de la chance,

sur nous-mêmes et avec espoir sur nos enfants »

 

On voit alors apparaitre un concept de devoir de recherche, au milieu de celui plus rassurant de droit des malades. Le devoir de recherche nait de la prise de conscience que la persistance de notre vie à tous, à tous les âges, est due au fait que quelques personnes, des millions en fait maintenant, ont accepté de contribuer à avoir des examens supplémentaires qui permettent de décrire l’histoire naturelle de notre maladie bien connue aujourd’hui, ou de tester des traitements qui nous ont déjà sauvé la vie : les vaccins, les antibiotiques, les anticancéreux, les interventions chirurgicales cardiaques et vasculaires, les traitement de certaines neurodégénérescences. Renvoyer la balle ou l’ascenseur, quelle que soir l’expression simplifiée que l’on choisisse, il y a un nécessaire prise de conscience d’un cadeau qui nous fut fait par la génération qui nous précède et que nous allons tenter de prolonger, avec de la chance, sur nous-mêmes et avec espoir sur nos enfants. Pour que les personnes d’une génération  souffrent moins de maladie d’Alzheimer, et pour que celle de la génération qui suit n’en souffre plus, c’est l’étude attentive de la génération en place qui est nécessaire, par l’observation et l’intervention. Les tuberculeux qui ont participé à la recherche nous permettent de vivre sans tuberculose. Les enfants américains qui ont été tirés au sort pour être ou non vaccinés, nous ont évité la poliomyélite. Les centaines de milliers d’hypertendus qui ont été observés, informés, tirés au sort, traités ou non traités, nous font échapper à des ravages de l’hypertension artérielle que tous ceux qui n’ont pas exercé la médecine avant 1965 ont complètement oubliés. Le succès entraine la passivité, parce qu’on oublie les échecs préalables, alors que la lutte contre les maladies qu’on ne guérit pas a été le résultat d’un double effort, collectif et individuel.

Il y a actuellement, pour la maladie d’Alzheimer un devoir de recherche pour la société, pour les soignants et pour les personnes malades, mais en toute liberté de choix, sans jugement de valeur, et dans la limite des situations individuelles toujours différentes de l’une à l’autre. La partie d’éthique du Plan Alzheimer 2008-2012 (solutions 38, 40 et 41) a pour but de faciliter le partage des réflexions de tous, de s’ouvrir sur les attitudes rencontrées dans les autres pays, et éventuellement d’initier des recherches sur l’éthique de la recherche par les personnes atteintes de la maladie, leurs familles et leurs soignants .