Subjectivité et décision : la place du psychologue clinicien dans le processus décisionnel

Hélène Brocq

Psychologue clinicienne, Pôle des neurosciences cliniques du CHU de Nice

Vice Présidente de l’Espace éthique Azuréen

Membre du conseil scientifique de l’Espace national de réflexion éthique sur la maladie d’Alzheimer (EREMA)

 

Une articulation des savoirs

Depuis la Loi du 4 mars 2002, l’accent est mis sur l’exercice de l’autonomie du patient dont une part très importante est l’acte de consentir à ses soins, après une information médicale préalable en termes de diagnostics et de traitements. Mais comment le patient décide-t-il au mieux de ce qui est bon pour lui même ? Comment s’articule le savoir savant sur la maladie que détiennent les soignants, les médecins et le savoir profane que le sujet a de lui-même ?

 

Dans le cadre des troubles cognitifs, la question est d’autant plus délicate, qu’elle touche à l’identité même des personnes, à leurs fragilités, à leurs faiblesses intimes…

 

D’un côté, l’exploitation des données cognitives, au travers notamment des bilans neuropsychologiques, peut soulever de nombreuses questions éthiques, en faisant parfois s’opposer deux principes qui sont la bienveillance et le respect de l’autonomie. Nous savons que définir l’homme uniquement à partir de ses fonctions cognitives est réducteur et peut amener à concevoir la démence comme la perte du statut d’humain.

 

Mais comment évaluer la capacité à recevoir et à intégrer un diagnostic, d’un malade qui présente une altération de ses fonctions cognitives ? Où se situe la frontière entre la bienveillance et la non malveillance ?

Il peut, par exemple, s’avérer important de respecter un malade qui tente d’élaborer des stratégies pour masquer son déficit et de ne pas le remettre de force dans la réalité brute de sa maladie… Mais parfois le patient n’a pas conscience des conséquences de ses troubles et c’est alors à l’autre, de tout faire pour le protéger…

 

Une certaine psychométrie déshumanisante participe malheureusement de cette réduction du patient à une figure ultime de la perte de soi. A cela il convient d’ajouter que l’impact des représentations, souvent effrayantes, de la maladie sur les familles, sur les soignants et les accompagnants est tel que la relation au patient se trouve, bien souvent, saturée par les projections négatives.

 

Les troubles cognitifs au sens large, la démence, posent avec une grande acuité la question du statut du sujet concerné au sein de la société. La parole du malade a-t-elle encore un poids, un réel effet d’inscription dans l’histoire familiale ? Ou le patient est-il devenu, au fil du temps, l’unique objet de l’autre ? Peut-il encore faire des choix de vie au risque d’une certaine insécurité ?

 

La question se pose car du point de vue de l’éthique de l’écoute et de la relation à l’autre (1), (2), (4), être bienfaisant, c’est bien évidemment respecter la représentation personnelle du malade de ce qui est préférable pour lui, ce qui, dans un tel contexte, n’est pas toujours simple.

 

Dans son exercice quotidien, le médecin est constamment tiraillé entre ses obligations légales et déontologiques et le souci éthique de l’autre… Parfois, les situations de prise de décision masquent des conflits familiaux anciens, des conjugopathies, qui ne manquent pas de se réactiver, avec beaucoup de violence, avec beaucoup d’acuité…

 

Dans de telles conditions, comment rester neutre ?

Ajoutons que depuis Descartes, on associe trop souvent la notion de dignité à l’usage de ses facultés intellectuelles.

 

Alors, dans un tel contexte, comment préserver la parole du sujet qui présente des troubles cognitifs ?

 

Les psychologues ont choisi de mettre en exergue de leur code de déontologie la phrase suivante : « le respect de la dimension psychique est un droit inaliénable : sa reconnaissance fonde l’action des psychologues. »

 

Ce qui veut dire qu’il convient de se laisser surprendre par l’autre et de ne pas savoir à l’avance ce qu’il va dire ou ce qu’il va faire. Ce n’est pas parce que nous connaissons la maladie que nous connaissons le malade. Ainsi pour un type de démence diagnostiqué, les modes d’expression de la symptomatologie diffèrent d’un sujet à l’autre, ce qui renvoie toujours au caractère unique de la personne, à son histoire et à la façon dont elle s’est construite…

 

Ouvrir son écoute à l'iconnu

 

L’élaboration d’une décision passe par la parole, porteuse de subjectivité. C’est dans la conversation que nos psychismes se rencontrent et tissent l’affectivité qui va nous lier. Nos émotions s’échangent, se partagent, en même temps que se racontent des histoires qui précisent nos identités. La complexité des enjeux intra psychiques sous jacents implique un véritable questionnement, une nécessaire prise de distance qui commande à chacun des partenaires de l’interaction, l’expression de ses sentiments, de son avis, de ses opinions mais avec une certaine médiation.

 

Aussi, du point de vue de l’éthique de l’écoute et de la relation à l’autre, seule une vision globale de la situation, élaborée à plusieurs, dans une perspective critique, peut permettre à chacun de saisir toute la complexité des questions qui se posent à nous.

Le psychologue clinicien, de par sa formation psychanalytique, vient soutenir l’irréductible singularité de chaque situation. Il ouvre ainsi la possibilité de décider, avec l’autre et pour l’autre, avec toute la finesse requise du point de vue éthique.

 

Il s’agit d’aider les familles et parfois aussi les soignants, à entendre ce qu’il reste du sujet et à prendre acte de ce qui peut rester non dément dans ce que dit le patient. Cela requiert une écoute sensible à l’inconnu, à l’impromptu, à l’imprévu, à quelque chose qui va sans doute nous déranger car l’univers du patient dément lui est propre et ce n’est bien évidemment pas notre univers. La présence d’un psychologue clinicien dans les équipes peut aider à se libérer de la peur de l’inconnu, à accepter pleinement les émotions qui circulent, à ne pas craindre les paradoxes et les contradictions qui ne manquent pas de surgir.

 

Il s’agit d’aborder l’autre avec l’intention authentique de le rencontrer, d’en faire un véritable alter ego.

 

En venant étayer chez le sujet dément sa capacité à refaire lien avec lui même et avec ce qui lui arrive, le psychologue clinicien fait le pari d’une vie psychique chez le malade. Il prend alors le risque de s’adresser à l’autre au delà de ce que nous voyons communément…

 

Le psychologue est là pour établir une articulation entre l’humanité des soignants impliqués dans leur travail au quotidien et l’obligation de réflexion distanciée, nécessaire à toute prise de décision. Car, nous dit Pierre Le Coz, « seule une pensée qui médite, une pensée réflexive, nourrie d’un questionnement sur les états affectifs ressentis au cours de la rencontre avec le malade, peut véritablement donner une substance éthique à la décision » (3).

 

Il ajoute, et ce sera ma conclusion, « le protecteur doit se contraindre à protéger mais sans contraindre… »

 

 

 

Bibliographie :

(1) Brocq, H., « Plaidoyer pour le développement d’une culture éthique de l’écoute à l’hôpital », In Ferragut, E., Penser l’hôpital autrement, Qualité de soins et contraintes économiques, Masson, 2009.

(2) « L’écoute à l’épreuve du médical », Dossier coordonné par Brocq, H., In le Journal des Psychologues, N° 266, 2009, pp 16-49.

(3) Le Coz, P., Petit traité de la décision médicale, Paris, Seuil, 2007.

(4) Hirsch, E., Moulias, R., Alzheimer : un autre regard, proches et soignants témoignent, Paris, Vuibert, 2005.